2019-10-29 21:28:32 热度:

各型腕关节炎的治疗原则是什么?

疼痛性退行性腕关节关节炎治疗金标准是获得无疼痛稳定腕关节,减轻疼痛的方式包括桡腕关节全或部分融合,但是会引起活动范围丢失,可以作为终末治疗,但不是首选。

保留腕关节活动度是治疗的目标,腕关节的活动包括矢状面上的伸屈(伸展70°,屈曲75°),冠状面上的桡偏尺偏(桡偏20°,尺偏35°),腕关节在日常生活中常处于伸展35°或屈曲5°,尺偏15°或桡偏10°。最近,骨科医师认为“飞镖投掷动作”对保持腕关节活动尤其重要。Palmer等首次采用这个词语描述腕关节伸展桡偏到屈曲尺偏的斜行活动方式,后来很多作者认为日常生活中经常需要采用此活动方式。尸体解剖和影像学研究表明此活动引起近排腕管和桡骨之间存在微小活动,表明最明显的活动在中腕关节。 为了更好的保留功能,像髋或膝关节置换一样,骨科医生开始使用腕关节置换术。全腕关节置换可减轻患者疼痛,保留一定的活动功能。但是术后5内易出现无菌性松动,说明此技术对于老年、活动要求低患者适用。

 

对于年轻或活动要求高患者,则应该在全腕关节置换或桡腕关节融合两者中选择耐用性久的,也可采用部分腕骨切除和融合。但是部分融合的技术、切除或保留哪些关节对于患者预后尤其重要。

 

退行性腕关节分型

 

自发性腕关节退行性改变少见,常见于关节炎症性改变或二次创伤。病理改变提示了退行性改变的分型,以及受累的关节,有助于确定哪些关节切除融合。

 

腕关节炎的评估通过病史和检查,尤其是炎症的表现和体征、任何手术史。影响学包括平片、CT和MRI,CT对于诊断是否侵蚀关节软骨的敏感性高于平片或MRI。腕关节镜检查是评估关节软骨受累的最佳方式,也可作为一种治疗措施。

 

治疗原则

 

骨今中

1全腕关节炎全腕关节炎可发生于进行性炎症和创伤性关节炎,部分腕关节融合可保留活动功能,可选择全腕关节或桡腕关节融合。通常,全腕关节融合可更好的减轻疼痛,而不是改善功能,满足日常生活功能。对于桡腕关节融合,主观表现较好,但是并发症发病率仍高达11%-43%,常见的为伤口问题,表浅感染,僵直,脱位,撞击综合征等。腕关节复杂的受力活动易引起内植物无菌性松动,文献报道5年内发病率为57%。全腕关节融合的最佳适应症为需要减轻疼痛,保留部分功能,但功能要求低患者,通常为老年炎症性关节病或累及多个关节患者(图1)。

 



图1腕关节炎治疗流程

 

桡腕关节融合常用于年轻、功能要求高患者,或严重滑膜炎继发关节不稳定。桡腕关节融合可保留握力(相对健侧63%)、获得较好的满意度(83%),但是对于以下操作存在困难,尤其是在肩肘关节补偿性活动范围受限时,会阴部清洗及手的操作可能较为困难。最佳的融合位置已经得到确认(图2)。

 



图2,全腕关节炎患者CT扫描(红线),注意累及月骨、腕骨间关节。右上方图片示全腕关节置换术后。

 

2桡腕关节炎桡腕关节炎最常继发于桡骨远端关节内骨折,也可见于Keinbocks病或炎症性关节病。如果退行性改变仅累及月骨,则可采用单纯桡月融合(R-L融合)。文献报道单纯桡月融合对于月骨窝畸形愈合、腕部桡或尺侧转位伴类风湿性关节炎可取得满意临床疗效,且可作为韧带损伤无法重建的肘关节不稳的补救性措施。Keinbocks病中月骨融合疗效满意度较差,骨不连发发生率高,为此有学者提出早期采用带血管骨移植,具有一定的临床前景(图3)。

 

图3左侧图示月骨窝关节炎,右侧图示桡月关节融合术后。

 

单纯桡月关节类风湿性关节炎或骨性关节炎较为罕见,通常伴有桡腕关节。对于单纯单纯桡月关节类风湿性关节炎或骨性关节炎,创伤累及月-舟骨窝,可采用桡-舟-月关节融合(RSL融合)。

 

采用单纯RSL融合,舟状骨需与两侧腕骨桥接,可恢复关节活动度至健侧的33%-40%。骨不连和腕骨间关节炎发生率分别为27%、35%。舟状骨远侧切可增加关节活动度、减少疼痛、促进骨愈合。对于保留满足日常腕骨间活动,其中最为重要是保留“投掷活动”,同时切除舟状骨远端和三角骨可获得更大的活动范围。通过尸体研究发现,在RSL融合中单独切除舟状骨可增加13%伸曲、21%桡偏活动范围,而同时切除舟状骨和三角骨可获得超过术前的活动范围(图4)。

 



图4左侧图示舟骨和月骨关节炎(红色标记),右侧图示桡-舟-月关节融合术术后。

 

3桡舟关节炎桡舟关节退行性改变不累及月骨常继发于腕骨塌陷,可能是由于舟-月韧带损伤(舟-月骨进行性塌陷,SLAC)或舟骨骨不连(舟月骨骨不连进行性塌陷,SNAC)。舟-月骨进行性塌陷曾现可预见的模式,首先累及桡骨胫突,随后累及舟-头关节。舟月骨骨不连进行性塌陷损伤模式类似,但在头状骨受损后,还会累及舟骨窝,可能由于桡骨远端和舟骨近端关节的连续性。对于舟-月骨进行性塌陷或舟月骨骨不连进行性塌陷的治疗,常保留头状骨相关关节、腕骨近排切除术(PRC)和切除舟骨4角融合术(4CF)(图5)。

 



图5左侧图示桡-舟退行性改变(SLAC,SNAC,红色标记),注意保留了月骨窝。中间图示近端腕骨切除术+4角融合术。

 

PRC包括切除舟状骨、月骨、三角骨,保留桡骨月骨窝。切除舟状骨和4CF包括切除退行性桡舟关节、融合尺骨和4腕骨、消除腕骨间活动。融合时可采用自体舟骨或桡骨远端植骨加强,最后根据医师喜好,采用钢丝线或加压螺钉、掌侧或背侧钢板固定。

 

文献报道PRC和4CF术后10年或29年,可获得满意的关节活动度、握力以及减轻患者疼痛。以往认为4CF可更好的保留患者握力,但是最近两项回顾中并未得出此结论。PRC术后握力保持在健侧的75%,而4CF术后保持在70%,并无统计学差异。

 

同时应注意“飞镖投掷动作”的重要性,需保留腕中间关节,因此在由于RSL融合(仅切除舟骨远端和三角骨)、PRC在治疗SLAC或SNAC中更为常用,而4CF带来相关并发症较多,应用较为少。

 

当SLAC或SNAC累及头状骨时,禁止采用PRC,因为此时头状骨需要环接于月骨窝。此时推荐采用4CF。(图6)

 



图6SLAC,SNAC中舟骨和头状骨退行性改变,注意保留了月骨,此时不宜采用PRC技术。

 

本文总结到腕关节疼痛性退行性改变临床上治疗充满挑战,桡腕关节融合是一种有效、重复性好、可减轻患者疼痛、保留一定活动度的治疗方式。部分关节融合也用于治疗腕关节炎患者,但是技术有限。根据作者对腕关节活动的理解,“投掷活动”的保留和改善,有利于改善我们对全腕关节置换器械的设计和手术适应症的选择。

治疗原则各型腕关节炎

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