2019-11-01 13:31:01 热度:

全髋置换术后脱位,这一问题值得关注!

在日益活跃的老龄化人口中,髋关节骨关节炎的发病率不断增加,导致接受全髋关节置换术(THA)的患者数量激增。因此,需要关注手术患者与THA相关并发症(包括髋关节不稳定和脱位)的决定因素上。虽然学术界努力的制定假体安全区,衬垫厚度和手术技术,以及软组织平衡方面的努力已经在一定程度上降低了脱位风险,但是,严重的脊柱疾病,特别是脊柱-骨盆失匹配,已经被证明在THA术后脱位中扮演着重要的角色。


因此,已经有越来越多的研究集中于THA患者的矢状位脊柱-骨盆对位和术后髋关节稳定性之间的关系,特别是骨盆倾斜。骨盆倾斜可以通过两种方式测量:前骨盆平面倾斜角(anteriorpelvicplanetilt,APPt)或脊柱-骨盆倾斜角(spinopelvictilt,SPT)。APPt是髂前上棘和耻骨联合之间的连线,与垂线之间的角度;SPT是由股骨头中心和骶骨终板中点之间的连线,与垂线形成的角度(如图1所示)。APPt通常是关节外科医生的首选,因为它是应用在术中容易识别的骨性标志物进行测量的,而SPT是脊柱外科医生的首选,因为SPT具有更高的精确度。SPT的增加意味着骨盆后倾斜(如图2所示),Maratt等学则发现功能性前倾角每增大1°,骨盆后倾度就增加0.74°。

在脊柱文献中,已经明确了骨盆后倾角是矢状脊柱畸形患者的重要代偿机制,因为它的作用是恢复骨盆上的力线。脊柱-骨盆对位通常是根据骨盆入射角(pelvicincidence,PI)和腰椎前凸(lumbarlordsis,LL)(PI减去LL或PI-LL)之间的不匹配来测量的。骨盆入射角是反映骶骨与骨盆关系的形态学参数。虽然PI随着年龄增加略有增加,但这个参数对每个患者来说都是唯一的,并且不随姿势而变化。

它被定义为垂直于骶骨终板的直线,与股骨头中心到骶骨终板中点连线之间的角度。腰椎前凸(LL)是L1椎体上终板和骶骨终板之间的Cobb角(如图3所示)。理想情况下,PI与LL的失匹配值应小于10°。具有较大PI的患者需要更多的腰椎前凸以保持最佳的脊柱-骨盆平衡,这就是为什么单独使用LL不能有效评估腰椎畸形的原因。PI和LL之间较大的失配值代表更大的脊柱-骨盆对位不良,并且与更大的脊柱畸形相关。

更大的PI-LL失配也被证明是THA术后脱位的显著风险因素。鉴于大量研究突出了矢状位脊柱-骨盆对位和THA的稳定性之间的关系,对THA患者矢状位脊柱-骨盆不对齐的患病率进行进一步调查是有必要的。我们的研究旨在使用患者的大型多中心数据库来确定矢状位脊柱畸形在术前THA患者中的患病率。

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材料和方法

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患者群体和数据收集

本研究是一个多中心前瞻性收集的数据库,纳入1100例18岁以上的、接受初级THA的髋关节(有1名患者进行了双髋THA)。排除标准为:即将行THA翻修术,既往感染或肿瘤。在排除11例有脊柱融合史的患者后,1088例初级THA纳入分析。

 

影像学评估

所有患者术前均有骨盆和腰椎的立位侧位片。作为标准THA术前计划方案的一部分,每位患者均行骨盆的低剂量CT扫描,以便确定天然髋臼解剖以及术中导航。从侧位X线片测量的参数包括APPt、SPT,骶骨倾斜角(骶骨终板与水平线之间的角度)和腰椎前凸(如图1,3所示)。在CT扫描上测量骨盆入射角、PI-LL失配值。矢状面脊柱畸形(sagittalspinaldeformity,SSD)的定义是骨盆入射角(PI)和腰椎前凸(LL)之间的差值。如果PI-LL差值>10°,则定义为平背。如果PI-LL差值在-10°和10°之间,则认为矢状位脊柱对位是平衡的。如果PI-LL差值<-10°,则定义为过度前凸(如图4所示)。 骨今中外

结果

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纳入患者(如表1所示)术前1088例THA中,女性占48.8%,平均年龄为64.1岁±10.4岁。平均PI为56.0°±11.5°。脊柱矢状位平衡对位(PI-LL在-10°~+10°之间)的患者比例为59.2%(n=648)。脊柱平背畸形(PI-LL>10°)和脊柱前凸过度(PI-LL<-10°)的患病率分别为16.0%(n=177)和24.8%(n=273)。严重平背畸形(PI-LL>20°)占4.2%(n=46)。脊柱平背患者年龄较大,与正常和115名高脊柱前凸患者相比,其PI更大。不同PI-LL组的性别分布没有显著差异。脊柱-骨盆参数和PI-LL失配(如表2所示)脊柱平背畸形患者平均PI-LL失配为17.6°,对位平衡患者PI-LL为-0.9°,高前凸患者PI-LL为-17.1°。平背型患者腰椎前凸平均减少19.6°,比平衡患者少11.2°,差异有统计学意义(p<0.001)。与平衡和前凸过大的122例患者相比,平背畸形的骶骨倾斜角(sacralslope,SS)也较小(39.3°vs.41.5°vs.42.7°,p<0.001)。骨盆倾斜角和PI-LL失配(如表2、图5所示)通过测量骨盆倾斜度、SPT和APPt,PI-LL失配与骨盆后倾斜有显著关联。后骨盆倾斜由正值的SPT和负值的APPt表示(如图5所示)。脊柱平背畸形患者的SPT明显高于脊柱平衡患者和高前凸患者(24.7°vs.15.4°vs.7.0°,p<0.001)。APPt也观察到类似的结果(-7.1°对-2.0°对2.5°)。在两种骨盆倾斜度测量中,增加PI-LL不匹配与更大的骨盆后倾角相关,但是,相较于APPt,SPT的相关性更强(r=0.722vsr=-0.494;p<0.001)。 表1 PI-LL失配分组的一般情况(年龄、性别和骨盆入射角)

表2PI-LL失配分组的脊柱-骨盆参数(腰椎前凸、骶骨倾斜角、脊柱-骨盆倾斜、前骨盆平面倾斜角)

 

图1 脊柱-骨盆侧位X线片上评估APPt角和SPT角 

图2 站立-坐姿转换时脊柱-骨盆侧位X线片上APPt角和SPT角的变化

图3A:骨盆入射角(PI);B:腰椎前凸(LL);C:骶骨倾斜角(SS);D:CT上测量骨盆入射角(PI)

图4脊柱-骨盆侧位X线片上评估脊柱-骨盆失配(A、高腰椎前凸:PI-LL小于-10°;B、平衡:PI-LL在-10°至10°范围内;C、脊柱平背畸形:PI-LL大于10°)

 图5脊柱-骨盆侧位X线片上评估骨盆前后倾:A、骨盆后倾;B、骨盆前倾(当SPT角为正值及APPt角为负值时,为骨盆后倾;反之,则为骨盆前倾) 骨今中外

讨论

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这项大型多中心研究的结果首次证明在术前全髋关节置换术患者中矢状椎畸形的高患病率。之前的研究已经分析了各种脊柱-骨盆参数(骨盆倾斜,骨盆入射角,腰椎前凸和PI-LL不匹配),以证明矢状位脊柱-骨盆不平衡对THA患者术后稳定性的影响。在脊柱文献中已经指明,利用PI-LL不匹配的数值进行矢状面脊柱对位分类:“平背”,“过度前凸”,“平衡的”。最近,这个分类方式已经被应用于理解骨盆倾斜在评估THA稳定性中的作用。DelSole等学者研究了一组THA后髋关节脱位事件的患者,并确定与非脱位者相比,这些患者增加了PI-LL不匹配以及更大的后骨盆倾斜和矢状面不平衡。除了查看THA患者术前SSD的普遍患病率之外,我们将PI-LL不匹配合并为分层措施。我们发现脊柱平背畸形(PI-LL>10°-20°)的发生率为16.0%,严重矢状脊柱畸形(PI-LL>20°)的发生率约为4%。此外,患者中25%的患者被归类为高度前凸(PI-LL<10°)。这项研究的结果表明,在接受THA的患者中,应强烈考虑实施矢状面脊柱对位风险分层管理。脊柱平背畸形的患者往往年龄较大,这是符合我们认知的,因为与年龄相关的退行性改变导致进行性腰椎后凸和矢状面脊柱不平衡。这一结果表明THA术前检查需要进行矢状面脊柱对位筛查,特别是在年龄较大的THA患者。

PI-LL失配和脊柱-骨盆参数之间的关联结果,突出脊柱矢状位畸形了对THA术后稳定性的重要影响,特别是在脊柱平背畸形患者中。这些脊柱平背畸形患者的腰椎前凸大约比高度前凸患者少20°,比平衡患者少8°。如Esposito等学者的研究结果所示,腰椎前凸减少的患者在坐姿时骨盆向后倾斜的程度减小,当从站立过渡到坐姿时骨盆倾斜度的变化较小,这可能导致股骨颈和髋臼假体周缘的撞击,使这些患者易于发生脱位。此外,Buckland等学者进一步证明,脊柱-骨盆对位不良的患者在站立姿势时具有更大角度的骨盆后倾斜,因此具有更大角度的功能性髋臼假体前倾角。这项研究进一步确定了髋臼前倾角的改变与脊柱-骨盆倾斜度最密切相关。这项研究的结果进一步强调了脊柱平背畸形在THA患者术前评估中的重要性。针对一些特殊患者的骨盆倾斜角度,调整髋臼假体方向可以提供更好的THA术后假体稳定性。根据我们的结果,此外,对于THA术后稳定的患者,在进行了脊柱矫形手术后2年内大约9.1%的患者因假体不稳定进行了翻修THA。

结论

 

脊柱矢状位畸形通过影响髋臼假体的功能性外展角和前倾角,增加了全髋关节置换术后脱位的风险。在本研究中,16.0%的患者存在不同程度的脊柱矢状畸形,4.2%的患者存在严重畸形。PI-LL不匹配的严重程度与年龄增加、更大程度的骨盆后倾角度和更大的骨盆入射角相关。在THA人群中脊柱畸形的相对高患病率,提醒我们在计划THA时应当重视评估脊柱-骨盆对位的重要性。

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