2019-11-06 14:07:30 热度:

如何有效缓解骨科术后疼痛?

手术后疼痛及对机体的不良影响

手术后疼痛(postoperativepain)简称术后痛,是手术后即刻发生的急性疼痛,通常持续不超过3d~7d。疼痛是一种不适的感觉和感情经历,与组织损伤有关。

 

(一)疼痛的主要病理

 

神经损伤:神经组织本身受损,病理性冲动传向中枢,引起脊髓侧角、丘脑、大脑皮层处于过度兴奋状态。

 

组织损伤:缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损,释放致痛物质,如H+、K+、5-羟色胺等。

 

理化刺激:酸碱、冷热、电流等,对人体可成为一种伤害性刺激,经感觉神经传入中枢引起痛觉。

 

末梢神经的机械刺激:局部张力的增高及组织炎症水肿,可使末梢神经因压迫刺激而产生痛觉。

 

(二)术后疼痛的主要机制

 

(三)疼痛评估

 

疼痛数字评价量表(numericalratingscale,NRS):用0~10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级,0为无痛,10为最剧烈疼痛,4以下为轻度痛,4~7为中度痛,7以上为重度痛。

 

手术后镇痛原则和镇痛方法

非药物治疗,如理疗、音乐、分散注意力等方法有不同的治疗效果的研究报道,但手术后急性疼痛治疗仍以药物治疗为主。治疗的目的是,在安全和最低副作用的前提下达到良好的止痛并且患者的满意度高。值得注意的是,不少患者容易耐受中等以下疼痛,但难以耐受中度以上恶心呕吐、头晕等可能与镇痛药物有关的副作用。

(一)多模式镇痛联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药,作用于疼痛传导通路的不同靶点,发挥镇痛的相加或协同作用,可使每种药物的剂量减少,副作用相应减轻,此种方法称为多模式镇痛。日间手术和创伤程度小的手术,大多仅用单一药物或方法即可镇痛;多模式镇痛是术后镇痛,尤其是中等以上手术镇痛的基础,常采用的方法包括超声引导下的外周神经阻滞与伤口局麻药浸润复合;外周神经阻滞和(或)伤口局麻药浸润+对乙酰氨基酚;外周神经阻滞和(或)伤口局麻药浸润+NSAIDs药物或阿片类药物或其他药物;全身使用(静脉或口服)对乙酰氨基酚和(或)NSAIDs药物和阿片类药物及其他类药物的组合。应联合应用作用机制不同的药物,包括阿片类、曲马多、NSAIDs等。术前使用普瑞巴林或加巴喷丁、特异性COX-2抑制剂、α2-肾上腺素能受体激动药及氯胺酮等,也可能减轻术后疼痛并有阿片类药物节俭和抑制中枢或外周疼痛敏化作用。NSAIDs药物术前使用是否可以制止中枢敏化,仍有待证明。手术前使用硫酸镁、局麻药中加入肾上腺素、碱化局麻药等方法,可增强术后止痛或减少术后阿片类药物的用量,但其作用效能和合适剂量配伍仍未确定。

(二)局部给予局麻药局部给予局麻药包括三种方法:切口局部浸润、外周神经阻滞和椎管内给药。在术后早期,未使用抗凝药和抗栓药以及无出血倾向的患者,若术中采用硬膜外麻醉,术后可延用硬膜外镇痛。硬膜外镇痛效果确切,制止术后过度应激反应更完全,也有助于预防心脏缺血(胸段脊神经阻滞)或下肢深静脉血栓的形成,硬膜外镇痛常采用局麻药复合高脂溶性阿片类药物(如芬太尼或舒芬太尼)的方法,镇痛效果有脊神经镇痛平面,但很少引起枕骨大孔以上脑神经的副反应。椎管内镇痛不用于术后早期使用抗栓药物的患者。术后切口局部浸润可明显减少术后镇痛药物的使用,但依赖于外科医师的配合。超声引导下外周神经阻滞单独或联合全身使用NSAIDs或阿片类药物是四肢和躯体部位手术后镇痛的主要方法之一,详见《成人日间手术后镇痛专家共识》。

(三)全身给药

1、口服给药  适用于神志清醒、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制;可在使用其他方法(如静脉)镇痛后,以口服镇痛作为延续;可作为作多模式镇痛的一部分。口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点,但因肝-肠“首过效应”及部分药物可与胃肠道受体结合,生物利用度不一。药物起效较慢,调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间,又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积。口服给药禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者。术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用。

2、皮下注射给药、肌肉注射给药以及胸膜腔或腹膜腔给药 肌注给药起效快于口服给药,但注射痛、单次注射用药量大等副作用明显,重复给药易出现镇痛盲区,不推荐用于术后镇痛。皮下给药虽有注射痛的不便,但可通过植入导管实现较长时间给药。胸膜腔和腹膜腔给药镇痛作用不确实,又易发生局麻药中毒,不推荐常规使用。

3、静脉注射给药

(1)单次或间断静脉注射给药 适用于门诊手术和短小手术,但药物血浆浓度峰谷比大,镇痛效应不稳定,术后需持续疼痛者应按时给药。对静脉有刺激的药物,可常见静脉炎等并发症。常用药物有对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多、阿片类药物(包括激动药和激动拮抗药)的注射剂。

(2)持续静脉注射给药 用等渗盐水或葡萄糖液稀释后持续给药。一般先给负荷量,阿片类药物最好以小量分次注入的方式,滴定至合适剂量,达到镇痛效应后,以维持量或按药物的作用时间维持或间断给药。由于术后疼痛阈值会发生改变,药物恒量输注的效应不易预测,更主张使用患者自控的方法。

4、患者自控镇痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)PCA具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击剂量及时控制爆发痛,具有用药个体化、患者满意度高等优点,是目前术后镇痛最常用和最理想的方法,适用于手术后中到重度疼痛。

(1)PCA常用参数负荷剂量(loadingdose):术后立刻给予,药物需起效快,阿片类药物最好以小量分次的方式给予,达到滴定剂量目的。手术后镇痛剂量应既能避免术后出现镇痛空白期,又不影响术后清醒和拔除气管导管。也可术前使用作用时间长的镇痛药物,有降低术后疼痛和减少阿片类药物用量的作用。持续剂量(continuousdose)或背景剂量(backgrounddose):目的是希望达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA不主张使用芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物,且最好不用背景剂量,以达到满意的镇痛效果,并减轻可能发生的副作用;单次注射剂量(bolusdose):又称冲击剂量,可使用速效药物。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10~1/15;锁定时间(lockouttime):保证在给予第一次冲击剂量达到最大效用后,才能给予第二次剂量,避免药物中毒。部分镇痛泵设定1h限量(如吗啡10mg~12mg),4h限量等。

 

PCA镇痛效果是否良好,以是否安全并达到最小副作用和最大镇痛作用来评定。评价指标包括:平静时VAS0~1,镇静评分0~1,无明显运动阻滞。副作用轻微或无,PCA泵有效按压/总按压比值接近1,无睡眠障碍,患者评价满意度高。

(2)PCA常用给药途径:根据不同给药途径分为静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)和外周神经阻滞PCA(PCNA)。

(3)PCIA:采用的主要镇痛药有阿片类药(吗啡、羟考酮、舒芬太尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛等)、曲马多或氟比洛芬酯、酮咯酸等。阿片类药物镇痛强度的相对效价比如下:哌替啶100mg≈曲马多100mg≈吗啡10mg≈阿芬太尼1mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈羟考酮10mg≈布托啡诺2mg≈地佐辛10mg。常用PICA药物的推荐方案见表1。 表1、常用PCIA药物的推荐方案

 

注:上述所有负荷量均应缓慢(1min以上)注入

 NSAIDs药物在给予负荷量后可酌情持续静脉注射或分次给药,药物镇痛作用有封顶效应,不应超剂量给药。但阿片类药物应个体化给药,分次给予负荷剂量(如非阿片成瘾者,吗啡负荷量为1mg~4mg/次),给药后应观察5min~20min至最大作用出现,并酌情重复此量至NRS评分<4分。

(4)PCEA:适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物(见表2)。舒芬太尼0.3μg/ml~0.6μg/ml与0.0625%~0.125%罗哌卡因或0.05%~0.1%布比卡因外周神经阻滞能达到镇痛而对运动功能影响轻,较适合于分娩镇痛和需功能锻炼的下肢手术。

(5)PCSA:适用于静脉穿刺困难的患者。药物在皮下可能有存留,如阿片类药物生物利用度约为静脉给药的80%。PCSA起效慢于静脉给药,镇痛效果与PCIA相似,如采用留置管应注意可能发生导管堵塞或感染。常用药物为吗啡、曲马多、羟考酮、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA。

(6)PCNA:神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药。常用局麻药及用量见表2。 表2、硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片类药物配方

(四)常用药物组合

迄今为止,尚无任何药物能单独有效地制止重度疼痛又无副作用。多模式镇痛是最常见的术后镇痛方式。

1、镇痛方法的联合

局部麻醉药切口浸润、超声引导下的区域阻滞或外周神经阻滞可单独用于术后镇痛,但强镇痛不全,可与全身性镇痛药(NSAIDs、曲马多或阿片类)联合应用,在局部用药基础上全身用药,患者镇痛药的需要量明显降低,药物的不良反应发生率低。

2、镇痛药物的联合,主要包括:

阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.5g~2.0g,在大手术可节俭阿片类药物20%~40%。

对乙酰氨基酚和NSAIDs联合,两者各使用常规剂量的1/2,可发挥镇痛相加或协同作用。

阿片类或曲马多与NSAIDs联合,在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%,尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。术前使用可在脑脊液中具有较高浓度的COX-2抑制剂(如口服塞来昔布或静注帕瑞昔布)可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用,并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。有研究称术前、术中、术后持续输注氟比洛芬酯也可透过血脑屏障,发挥抗炎、抑制中枢敏化作用,其他非选择性NSAIDs药物术前用药的作用尚未确定。

阿片类药物,尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼与局麻药联合用于PCEA。

氯胺酮(尤其右旋氯胺酮)、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林以及α2-肾上腺素能受体激动药可乐定硬膜外给药或小剂量右美托咪定等术前应用,也可减低术后疼痛并减少术后阿片类药物的用量。偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。

3、根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施多模式镇痛方案(表3)。 

表3、不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案

 

 

常用镇痛药物

(一)阿片类镇痛药

 

即麻醉性镇痛药,是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物。通过激动外周和中枢神经系统(脊髓及脑)阿片受体发挥镇痛作用。目前已证实的阿片类受体包括μ、κ、δ和孤啡肽四型,其中μ、κ和δ受体与术后镇痛关系密切。

阿片药物种类多样,根据镇痛强度的不同可分为强阿片药和弱阿片药。世界卫生组织(WHO)治疗癌痛的三阶梯原则将阿片类药物分为二阶梯(弱阿片药)或三阶梯药(强阿片药)。

 

二阶梯药有可待因、双氢可待因等,主要用于轻、中度急性疼痛镇痛。强阿片药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等,主要用于术后中、重度疼痛治疗。激动-拮抗药和部分激动药,如布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡,主要用于术后中度疼痛的治疗,也可作为多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗。

1、阿片类药物的应用

强效纯阿片类受体激动药物镇痛作用强,无器官毒性,无封顶效应,使用时应遵循能达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反应的原则。由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应为剂量依赖和受体依赖,故提倡多模式镇痛,以达到节俭阿片和减少副作用的效应。

2、阿片类药物常见副作用及处理

阿片类药的大多数副作用为剂量依赖性,除便秘外多数副作用在短期(1~2周)可耐受,但就术后短期痛而言,必须防治其副作用。副作用处理原则是:①停药或减少阿片类药物用量;②治疗副作用;③改用其他阿片类药物;④改变给药途径。

(1)恶心呕吐:恶心呕吐是术后最常见和令患者不适的不良反应,应积极预防。

(2)呼吸抑制:阿片类药物可导致呼吸变慢。术后较大剂量给药后,若未及时调整剂量,或用于老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用镇静剂的患者,易发生呼吸抑制。呼吸频率≤8次/min、呼吸空气时SpO2<90%或出现浅呼吸,应视为呼吸抑制,立即给予治疗。

 

治疗方法包括立即停止给予阿片类药物,吸氧,强疼痛刺激,必要时建立人工气道或机械通气,静脉注射纳洛酮(根据呼吸抑制的程度,每次0.1mg~0.2mg,直至呼吸频率>8次/min或呼吸空气时SpO2>90%,维持用量5μg/(kg·h)~10μg/(kg·h)。

(3)耐受、身体依赖和精神依赖:耐受是指在恒量给药时药物效能减低,常以镇痛药作用时间缩短为首先表现。除便秘和瞳孔缩小为较长时间(6个月以上)的副作用外,阿片类药物的其它不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间(3~14天)可耐受的副作用。

 

身体依赖为规律性给药的患者,停药或骤然减量导致停药反应,表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等。镇静药和作用于α2-肾上腺素能受体的可乐定或右美托咪定是主要对症治疗药物。精神依赖最难治疗,为强制性觅药意愿和行为,将使用药物视为第一需要,可伴有或不伴有躯体症状。

(4)瘙痒:第二代抗组胺药氯雷他定作用时间长,镇静作用轻,较常应用。小剂量丙泊酚(40mg~50mg)、小剂量给纳洛酮或μ受体激动拮抗药布托啡诺、地佐辛、纳布啡等以及昂丹司琼也常用于治疗瘙痒。

(5)肌僵、肌阵挛和惊厥:肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直,见于迅速静脉给予阿片类药物及长期使用吗啡治疗,尤其是大剂量长期治疗时。使用中枢性松弛药巴氯芬或阿片受体拮抗药可使之消除。

 

肌阵挛通常是轻度和自限性的,在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作,偶有持续全身发作呈惊厥状态。阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用,但对哌替啶的代谢产物去甲哌替啶本身有致痉作用,故对哌替啶所引起的惊厥治疗作用较弱。

(6)镇静和认知功能障碍:轻度镇静常可发生。如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的发生。长时间大剂量使用阿片类药物有可能导致认知功能减退,偶可出现谵妄,可给予氟哌利多1mg~1.25mg治疗。

 

(7)缩瞳:μ受体和κ受体激动剂兴奋眼神经副交感核瞳孔缩小,长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受,但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意与高碳酸血症和低氧血症引起的瞳孔大小改变相鉴别。

(8)体温下降:阿片类药物可诱致血管扩张,改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。哌替啶、曲马多、布托啡诺、地佐辛、纳布啡、右美托咪定等可抑制或减轻全身麻醉后寒战。

(9)免疫功能抑制:强阿片类药物可造成免疫功能抑制,严重疼痛也导致免疫抑制,但曲马多、阿片部分激动药和激动拮抗药对免疫功能影响较小。

(10)便秘、耐受和精神依赖:长期使用阿片类药物可出现此类副作用,但在手术后镇痛患者难以出现。

 

(二)对乙酰氨基酚(paracetamol)和NSAIDs类药物

1、对乙酰氨基酚

单独应用对轻至中度疼痛有效,与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用,可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每6h口服6mg/kg~10mg/kg,最大剂量不超过3000mg/日,联合给药或复方制剂日剂量不超过1500mg,否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。

2、非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂

此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用,主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成。对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一。

 

有报告称,具有两种机制的非选择性NSAIDs药物有互补的药理作用。该类药物的口服剂型一般均可用于可口服患者的术后轻、中度疼痛的镇痛,或在术前、手术结束后作为多模式镇痛的组成部分。

 

在我国临床上用于术后镇痛的口服药物主要有布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布和氯诺昔康;注射药物有氟比洛芬酯、帕瑞昔布、酮咯酸、氯诺昔康、双氯芬酸等。常用口服及注射NSAIDs剂量和作用见表4和表5。

 

表4、常用口服NSAIDs类药物

 

表5、常用注射NSAIDs类药物

 

非选择性NSAIDs抑制体内所有前列腺素类物质生成,在抑制炎性前列腺素发挥解热镇痛抗炎效应的同时,也抑制对生理功能有重要保护作用的前列腺素,由此可导致血液(血小板)、消化道、肾脏和心血管副作用,其他副作用还包括过敏反应及肝脏损害等。选择性COX-2抑制药的上述不良反应有不同程度减轻,但也可能加重心肌缺血,对心脏手术患者和脑卒中风险的患者应视为相对或绝对禁忌。

(1)对血小板功能的影响:血小板上仅有COX-1受体,阿司匹林是高选择性COX-1受体抑制剂,导致血小板功能改变,可能加重术中出血倾向。其他NSAIDs药物导致血小板可逆性改变,术前停药1d~2d即可恢复。

(2)对消化道的影响:非选择性NSAIDs的消化道损害发生率高于选择性COX-2抑制药,但术后3d~5d内短期使用该类药物的消化道并发症危险性尚未确定。有报道,长期使用非选择性NSAIDs药物可能影响肠愈合,甚至增加肠瘘的发生率。

(3)对肾脏的影响:所有非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制药都影响肾功能,脱水、低血容量等肾前性或肾实质性损害患者短时间用药可能导致肾功能衰竭。

(4)对心血管的影响:非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制药都可能通过COX-2而增加心血管风险,该类药物禁用于冠状动脉旁路移植术后镇痛。总之,长期大量使用该类药物所产生的不良反应既与药物特性有关,更与使用剂量、使用时间及有否使用NSAIDs药物的危险因素有关(见表6)。原则上,对具有危险因素的患者应慎重考虑选此类药物。 

表6、使用COX抑制剂的危险因素

 

NSAIDs类药物均有“封顶”效应,故不应超量给药;缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度,应给予负荷量再给维持量;氟比洛芬酯、酮咯酸等可与阿片类药物联合泵注给药,维持有效药物浓度;除对乙酰氨基酚等少数药物外,NSAIDs药物的血浆蛋白结合率高,故不能同时使用两种药物;但同类药物中,一种药物效果不佳,可能另外一种药物仍有较好作用。

NSAIDs类药物用于术后镇痛的主要指征是:①中小手术后镇痛或作为局部镇痛不足时的补充;②与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术镇痛,有显著的节约阿片类药物的作用;③停用PCA后,大手术残留痛的镇痛;④选择性COX-2抑制剂塞来昔布术前口服有增强术后镇痛作用和节吗啡的作用,国内研究表明静注帕瑞昔布也有同样的作用;国内研究还表明,术前、术中、术后持续给予氟比洛芬酯也能较快透过血脑屏障。其他NSAIDs药物的作用仍未证实。

 

(三)曲马多(Tramadol)

曲马多为中枢镇痛药,有两种异构体:(+)-曲马多和(-)-曲马多。前者及其代谢产物(+)-0-去甲曲马多(M1)是μ阿片受体的激动剂,两者又分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,提高了对脊髓疼痛传导的抑制作用。两种异构体的协同作用增强了镇痛作用。

曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型和供肌内、静脉或皮下注射剂型。用于术后镇痛,等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当,与对乙酰氨基酚、NSAIDs药物合用有协同效应。

用于术后镇痛时,曲马多的推荐剂量是手术结束前30min静脉注射1.5~3mg/kg,术后患者自控镇痛每24h剂量300~400mg,冲击剂量不低于20~30mg,锁定时间5min~6min。术中给予负荷量的目的是使血药浓度在手术结束时已下降,从而减轻术后恶心、呕吐等并发症。其主要副作用为恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干,便秘和躯体依赖的发生率低于阿片类药物,副作用处理参见本文“阿片类药物”部分。此外,镇痛剂量的曲马多亦有防治术后寒战的作用。

 

(四)局部麻醉药

局部麻醉药用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、外周神经阻滞以及局部浸润等三大类型。虽然局麻药与许多药物混合被用于临床镇痛,但糖皮质激素除外,因其作用强度和镇痛时间均不确定,未能被临床采纳或推荐(详见《日间手术后镇痛专家共识》)。

常用于术后镇痛的局部麻醉药有:布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因和氯普鲁卡因。布比卡因作用时间长,价格低,广泛用于术后镇痛,但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性。左旋布比卡因的药理特性与布比卡因类似,心脏毒性低于布比卡因。

 

罗哌卡因的显著特点是“运动感觉分离”,即产生有效镇痛的低药物浓度(0.0625%~0.15%)对运动神经阻滞作用相对较弱,同时其毒性低于布比卡因和左旋布卡因。氯普鲁卡因起效迅速,低浓度时有一定的“运动感觉分离”现象,用于蛛网膜下腔麻醉时应不含保存剂(亚硝酸氢盐),且剂量应低于60mg。

 

(五)其他

氯胺酮是NMDA受体拮抗药,加巴喷丁和普瑞巴林是ɑ2、δ受体阻滞剂。术前静脉注射小剂量氯胺酮(0.2~0.5mg/kg)或口服普瑞巴林(150mg)、加巴喷丁(900~1200mg)对术后镇痛和预防中枢外周敏化形成有重要作用,同时可减少阿片类药物用量。右旋氯胺酮镇痛作用为消旋体的2倍,且困倦、梦境、谵妄、呕吐等副作用明显低于消旋或左旋氯胺酮。

 

骨科镇痛药物案例分享

病例一

 

男性患者,34岁主诉:腰痛伴左下肢放散痛10年,加重2周查体:脊柱生理弯曲存在,腰部活动受限,下腰椎叩痛,向左下肢放散。左足背、足外缘皮肤感觉减退,左拇趾背伸肌力略减退。左直腿抬高实验阳性(小于30°),右直腿抬高试验阴性。诊断:腰椎间盘突出症。

 

手术方式:腰椎后路L5全椎板减压,L5/S1间盘摘除,椎间融合,椎弓根钉内固定术

术后采取常规疼痛药物治疗给药方式:术后进行疼痛评分,如NRS≥4分,则予以口服镇痛药(如萘普待因1粒,STPO),如NRS≥7分,予以注射药物(如地佐辛5~10mg,STIM)。术后效果:下肢放散痛症状消失,切口及下腰椎疼痛存在,术后2~3天后逐渐减轻。

 

病例二

 

男性患者,67岁

主诉:肺癌术后3年余,反复咳嗽伴腰部疼痛1年,加重1周。

查体:生命体征平稳,全身浅表淋巴结未及肿大,胸壁见陈旧手术瘢痕,右肺呼吸音弱。腰椎生理弯曲存在,L2、3棘突压痛、叩击痛阳性,双下肢肌力、感觉、反射未及确切异常。

诊断:肺癌  骨转移(L2)



手术方式:腰椎前路L2肿瘤切除、人工椎体植入、后路椎弓根钉内固定术

镇痛用药方案:术前三日,塞来昔布200mg,bid,PO手术当日,切皮前10min,地佐辛5mg,IV如手术时间长于3小时,关闭切口前10min,地佐辛5mg,IV手术切口常规使用复方利多卡因或左旋布比卡因局封术后进行疼痛评分,如NRS≥4分,则予以萘普待因1粒,PO,如NRS≥7分,予以地佐辛5~10mg,IM术后效果:术后镇痛效果满意,患者可有效配合翻身、咳痰等护理过程。

如何有效缓解骨科术后疼痛

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2019-11-11
骨科内固定物取不取?什么时候取?怎么取?
骨科手术后,体内的内固定物取还是不取?几乎所有人都认为必须取出来。那么,内固定物到底取不取?什么时候取?这是个问题! 现在内固定物多为钛合金材料,排异性很小,理论上讲可以不取。老外是一般不取的,一是因为保险不报销,二是老外认为这不是个事。中国人则不然,总觉得身体里多个异物是个心病,所以很多人最终还是取出了内固定。 01 关于内固定物取出的问题: 哪些钢板必须要取? 1.儿童体内的钢板 儿童由于年龄太小,骨骼系统正在发育,放在体内的钢板因为有可能会影响到骨的发育和形态,所以我们建议最好取出。此外,儿童由于寿...[详细]
2019-11-09
12 个体征全面评估肩袖损伤
肩袖又叫旋转袖,是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体,由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱组成,其主要功能是维持肩关节稳定和保证肩关节运动。 当外伤、骨刺增生导致肩袖损伤或发生退行性变时,肌腱会发生水肿和炎性改变,甚至产生断裂,从而在肩关节外展活动时肩峰与肩袖肌腱发生摩擦撞击,导致肩关节的疼痛、力弱以及活动受限。这类病症称为肩袖损伤,也叫肩峰撞击综合症。 肩袖损伤是肩关节疼痛最常见原因之一,但需与肩周炎、肩峰下滑囊炎等疾病相鉴别。因此,对肩痛患者进行肩关节的体格检查对辅助诊断肩袖损伤具有重要意义。 然而...[详细]
2019-11-07
骨延迟愈合不用治,骨不连一定要治疗,怎么区别?
骨不连和骨延迟愈合的最大不同在于:骨延迟愈合不治疗也可能康复,但骨不连不行。且骨延迟愈合如果没有愈合可能会造成骨不连,但骨不连如果治疗不当产生的影响对患者是一生的。所以,区别骨不连和骨延迟愈合非常重要。 骨不连的的临床症状和x线特点: 骨折断端有异常活动,在活动时有疼痛,骨传导音异常,患肢有肌肉萎缩。如果是骨髓炎导致的骨不连,患者还会出现患肢伤口不愈合、流脓流水的表现。 X线显示:骨不连患者骨折断端有间隙存在,并且存在硬化或骨折,断面清晰。骨折断端骨质疏松,骨髓腔封闭圆滑或有假关节形成,断端骨痂紊乱,无骨...[详细]
2019-11-06
如何有效缓解骨科术后疼痛?
手术后疼痛及对机体的不良影响 手术后疼痛(postoperativepain)简称术后痛,是手术后即刻发生的急性疼痛,通常持续不超过3d~7d。疼痛是一种不适的感觉和感情经历,与组织损伤有关。 (一)疼痛的主要病理 神经损伤: 神经组织本身受损,病理性冲动传向中枢,引起脊髓侧角、丘脑、大脑皮层处于过度兴奋状态。 组织损伤: 缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损,释放致痛物质,如H+、K+、5-羟色胺等。 理化刺激: 酸碱、冷热、电流等,对人体可成为一种伤害性刺激,经感觉神经传入中枢引起痛觉。 末梢神经的机械刺...[详细]
2019-11-06
保髋是什么,保髋和人工关节是什么关系?为什么要“保髋”?
关于髋关节病痛,如果遇到 没得医了 或者 要么现在做关节置换,要么忍忍以后做关节置换 ,请千万不要灰心,除了关节置换,我们还有另一治疗选择--- 保髋 ! 1、什么是保髋? 保髋是相对关节置换而言的,一套既保留自身髋关节、又能有效缓解病痛的系列手术技术和治疗手段,从而避免或延缓行人工关节置换的时间。通俗的讲,就是保留自己髋关节的治疗手段。 2、为什么要保髋? 人工关节置换,被誉为20世纪最成功的外科手术之一,但它也不是万能的,对于年轻患者而言,磨损和翻修不可避免;另外,自己的才是最好的。人工关节可以满足基...[详细]
2019-11-05
骨科查体:从初级到骨灰级你都得知道
体格检查是每个医师的必备技能,无论是日常临床工作还是各种职称考试都是重点。对于心肺腹部的视触叩听,我估计大家都会重视的,掌握的也是八九不离十。 此文汇总的是骨科那些你平常不怎么操作,考试的时候一脸懵逼的体格检查。按懵逼程度分为初级、中级、高级、骨灰级。 初级 1.骨折三大体征:畸形、反常运动及骨檫音或骨檫感。 2.杜加征(Dugassign):患者坐位或站立位,肘关节取屈曲位,将手搭于对侧肩部,且肘部能贴近胸壁为正常,如果能搭于对侧肩部,但肘部不能贴近胸壁,或肘部能贴近胸壁,但手不能搭于对侧肩部,均为阳性...[详细]
2019-11-04
颈后路用缝线悬吊还是钢板固定比较好?
关键信息 我们比较了脊髓型颈椎病开门椎板扩大成形术中缝线悬吊与钢板固定的疗效。缝线悬吊(suturesuspension)组C5神经根麻痹的发生率(7.9%)明显高于钢板固定(plate-fixation)组(1.7%)。术后1周缝线悬吊组的平均椎板开门角明显大于钢板固定组。缝线悬吊组脊髓前间隙(anteriorspinal-cordspace)和硬膜囊直径(dural-sacdiameter)显著大于钢板固定组。椎板成形术采用钢板固定可以通过限制椎板开门和减少脊髓向后方漂移来减少C5神经根麻痹。 前言 ...[详细]
2019-11-01
全髋置换术后脱位,这一问题值得关注!
在日益活跃的老龄化人口中,髋关节骨关节炎的发病率不断增加,导致接受全髋关节置换术(THA)的患者数量激增。因此,需要关注手术患者与THA相关并发症(包括髋关节不稳定和脱位)的决定因素上。虽然学术界努力的制定假体安全区,衬垫厚度和手术技术,以及软组织平衡方面的努力已经在一定程度上降低了脱位风险,但是,严重的脊柱疾病,特别是脊柱-骨盆失匹配,已经被证明在THA术后脱位中扮演着重要的角色。 因此,已经有越来越多的研究集中于THA患者的矢状位脊柱-骨盆对位和术后髋关节稳定性之间的关系,特别是骨盆倾斜。 骨盆倾斜可...[详细]
2019-11-01
髓内钉断钉取出 8 大方法
髓内钉固定已经成为长骨骨干骨折治疗的金标准,但是当出现骨折不愈合时,由于金属疲劳、应力遮挡等等原因,髓内钉断裂的情况在临床上也并不少见。 去除断钉并更换髓内钉是治疗股骨和胫骨骨折不愈合的常用方法。但是通过不切开的方法闭合去除断钉在临床上仍是非常艰巨的任务。美国的Abdelgawad医生在CaseRepOrthop杂志上撰写文章介绍了他们的方法并将髓内钉断钉取出的方法分为八大类,一起来看下。 向断钉远端插入一个挂钩,然后通过远端锁定螺钉孔置入长约2英寸的直径2mm的弹性钢丝。然后将挂钩向外拉出,由于弹性钢丝...[详细]
2019-10-30
筋膜炎到底是个什么病?有什么症状
导语:筋膜炎又称纤维织炎,是一个综合的概念,可发生于全身各个部位,对有些下腰痛患者在骶棘肌的表面或在髂嵴肌附着处可扪及小结节,伴有疼痛及压痛,有时也可以在臀部发现。临床上所扪及的结节,实质上是一个局限性的脂肪结缔组织,故又称脂肪疝。这种结节可能刺激周围神经末梢而产生局部肌痉挛和疼痛。 由于在急性期没有得到完全的改善而转入慢性;或者由于患者受到反复的劳损、风寒等不良刺激,可以反复出现持续或者间断的慢性肌肉疼痛、酸软无力等症状。 总之,很疼。 那筋膜炎到底是什么呢? 一般的解释是:筋膜炎又称纤维织炎,是发生于...[详细]
2019-10-30
20岁女孩膝盖脱落:正在被“瑜伽”毁掉的中国女人们!
瑜伽,在很多人心里,是一项有益于身心的运动。 优美的线条、赏心悦目的动作、能瘦身还能放松,可谓是一举几得。这几年,瑜伽也变成了女性朋友们最受欢迎的美体运动之一。 遍地的瑜伽馆、网上处处可见的瑜伽项目广告,连养生会所和健身房里都增设了瑜伽板块。 但是在保持体型这件事情上,被很多女性误会最深的,恰恰就是瑜伽。 因为这个世界上有一种病,叫做瑜伽病。 大多数人以为瑜伽病是极少数现象,但事实上,得这种病的人已不再是个例。 运动创伤治疗中心的医师谭秋翔说过:病人主要是以肌肉拉伤、韧带扭伤为主。最小的病人16岁,是跟着...[详细]
2019-10-30
半月板根部撕裂的治疗分哪几种,怎么选择才正确?
半月板是维持正常的膝关节功能和保护关节所必需的两块纤维软骨结构。大约40%到70%通过膝盖传递的载荷是由半月板承担的。半月板的机械载荷吸收能力是将轴向载荷转化为向四周的环向应力。半月板根部结构的完整性是保持正确膝关节运动学和避免关节退行性改变的基础。 1991年Pagnani等人首次描述了半月板根部撕裂,在过去的20年里,半月板根部完整性的认知逐渐加深。半月板附着点的损伤,尤其是内侧的损伤,可以导致半月板的挤压。半月板挤压通过减少接触面增加了对软骨的应力。这导致环向应力分散能力受损,加速了关节退行性变。 ...[详细]
2019-10-29
  • 髌骨脱位如何治疗?
    体育运动中磕磕碰碰在所难免,一个13岁的小男孩,在八天前的体育活动中,就不小心摔了一跤。摔倒的时候小男孩右膝着地,啪的一声跪在了地上,这无疑给了膝盖处重重的一击,痛得小男孩几乎想哭出来了。由于急性外力冲击作用,小男孩的右侧膝盖动弹不了。 父母当即将孩子送往当地医院急诊,拍了片子,片子显示为右侧膝盖髌骨脱位。医生按照常规的脱位处理方法对患肢进行治疗,首先进行了支具的固定,并且口服药物治疗症状。然而并没有很好地缓解疼痛感。 孩子是父母的心头肉,孩子疼痛,父母肯定更难受,恨不能以身代之。于是小男孩的父母心急如焚...
  • 足底筋膜炎是如何产生的呢?足底筋膜炎的物理治疗又是怎么样的?
    足底筋膜炎从字面来讲就是足底筋膜出现了炎症反应,从而产生足底的疼痛,疼痛大多表现在足跟中心或前内侧,也有变现为足中部疼痛的案例。疼痛在早上刚下床走路时或久坐后走路时最明显,再者是运动后疼痛。 足底筋膜是个什么组织呢?首先它是长在足底的,起自足跟,往前止于足趾,有支撑足弓维持足弓稳定性的作用。筋膜这个词,只要是看过牛腱子肉的人都知道,牛腱肉外层有一层白的的膜,这层膜就叫筋膜。 足底筋膜炎是如何产生的呢?足底筋膜炎的产生是由于筋膜由于内外因素造成的部分组织纤维的损伤,损伤后局部发炎,炎症反应从而诱发患者的疼痛...
  • 出门锻炼,闪腰、岔气怎么办?这两个是一回事吗?
    现在很多人都习惯把闪腰岔气放到一起说,有人说自己闪了腰,有人说自己岔气了。到底闪腰和岔气是不是一回事呢?专家告诉你,闪腰、岔气不一样,它们是不一样的。 闪腰和岔气两者不是一回事 闪腰是腰部之急性扭挫闪伤。多数患者症状表现为局部疼痛剧烈难忍,腰部功能障碍,不能俯仰、转侧,没有红肿但是多串痛。 而岔气属内伤范畴,是指气血、脏腑、经络受伤所致,一般表现为胸部闷胀作痛,且痛无定处,疼痛面积较大。 尤其是在呼吸、咳嗽以及转侧时因牵制胸部而痛或窜痛,并有呼吸急促、烦闷不安,胸背部牵引作痛。 二者发病的原因大致相同 虽...
  • 腿抽筋怎么办,有什么解决方法?
    某汽车厂的李严是厂里的一名普通工人,最近不知什么原因,夜里睡觉睡到一半,小腿总是会抽筋。后来他向别人请教治疗的方法,没想到一下子集合了很多,在试用了之后发现,有的有效,有的效果不明显,最后,他总结了三种比较有效的治疗小腿抽筋的方法,在此一一和大家分享: (1)补钙法 :这种方法多适用于上了年纪的老人。老年人腿抽筋主要是由于年龄大了,身体缺钙所致。而且需要注意的是,补钙可以直接选择钙片,但服用的剂量最好遵循医嘱。在急性发作时,应到医院注射氯化钙、葡萄糖酸钙,但最好是先做一下血中的含钙量和骨X线片检查。 (2...
  • 什么人会得足底筋膜炎?得了足底筋膜炎应该怎么办?
    千里之行,始于足下。 作为全民运动,跑步一直备受热捧,甚至到了每日一跑打卡考勤的程度。 但是,却有不少人跑了一段时间后出现足跟疼痛的现象。 足底筋膜炎不是炎症,而是劳损 所谓炎症,一般有红、肿、热、痛这样的表现,但足底筋膜炎除了疼痛,往往没有肿胀、发红、发热的表现。 所以近年来,主流观点认为足底筋膜炎其实并非真正的炎症,而是由于反复的细微损伤、过度紧张引起的足底筋膜劳损和退化。 加之足底筋膜不是肌肉,本身缺乏弹性,仅能延长约4%,当足底筋膜受到很大作用力时,例如跑步带来的持续高强度牵拉,难免导致结构受损。...
  • 腰椎滑脱怎么预防?这6个方面能帮大忙
    如果腰椎上位椎体相对下位椎体向前或者向后滑移,就会导致腰椎椎体局部或者全部错位,这也就是腰椎滑脱。一旦发生腰椎滑脱,是会造成身体结构的改变,甚至导致不适症状的出现。那么,腰椎滑脱可以预防吗? 预防腰椎滑脱的方法有以下几个: 1、加强腰背肌肉的功能锻炼 加强腰背肌肉的力量,使之强壮,可以使得腰椎的稳定性增加,从而减少腰椎滑脱的发生率。锻炼腰背肌肉的方法有很多。可以俯卧,上肢外展,然后抬头、胸,上肢不要贴着床面,下肢伸直抬高。姿势像飞燕。也可以仰卧,双脚贴着床面,膝盖弯曲,吸气的时候挺胸挺腰,使得臂部不要贴着...
  • 什么动作会伤害半月板?
    5个动作伤害半月板 你的半月板磨损了没? 半月板是2个月牙形的纤维软骨,位于胫骨平台内侧和外侧的关节面。简单的说,半月板的功能即在于稳定膝关节,传布膝关节负荷力,促进关节内营养。 正是由于半月板所起到的稳定载荷作用,才保证了膝关节长年负重运动而不致损伤。 以下5个动作伤害半月板,提醒您:它作用血液供应比较少,坏了很难修复。 这5个动作伤害半月板,请注意: 广场舞 跳舞为了好看,关节都会弯曲,容易造成半月板损伤。注意跳舞时间不要太长,跳一个小时以内,七天一次广场舞,不要跳神曲,避免过于激烈,避免水泥地等硬地...
  • 足底筋膜炎不是炎症,只是一种劳损!不要太过担心!
    足底筋膜炎为慢性运动伤害的一种。 临床上患有足底筋膜炎的患者往往合并有足部生物力学异常的问题(扁平足、外翻足、高弓足、踇外翻等)。 从人体生物力学的观点看来,足部距下关节过度外翻会造成足弓塌陷,连带拉扯足底筋膜,造成筋膜发炎。 足底筋膜炎是跑者最常见的病症,虽然不是大病,但也不可小觑。 尤其高弓足的患者,因为足底筋膜比一般人紧绷、缺乏吸震的效果,经年累积也会因足底肌肉筋膜疲乏而疼痛发炎,甚至引起跟骨骨刺。 足底筋膜炎不是炎症,而是劳损 所谓炎症,一般有红、肿、热、痛这样的表现,但足底筋膜炎除了疼痛,往往没...
  • 守护你的骶骨,要远离久坐之伤
    你是否习惯久坐不起?当站起来后,发现自己的腰部酸涩、疼痛,甚至有麻痹的现象;严重时恐怕会站不直、走不动,因此经常为腰痛所苦。腰部真的如此脆弱吗?究竟为什么会腰痛呢?大部分腰痛的原因,就在于你总是做出让腰部产生负担的动作。 骶骨是决定腰痛的关键骨骼 臀部是腰痛之源,即病源都是来自臀部。用双脚站立、走路的人类,一定要强化臀肌。强化臀肌不只对身体有好处,还能强化身体各个部位。 改善腰痛问题必须锻炼肌肉。然而,当我们在锻炼根治腰痛的肌肉时,某个骨骼正扮演着重要的角色。 骶髂关节守护身体,维持平衡 当你在腰痛时,容...
  • 脊柱内镜腰椎减压融合技术
    随着信息时代的到来,人们生活、工作方式发生了日新月异的变化,越来越多的人需要伏案工作,再加上老年人口增多,腰椎患者的数量与日俱增。相关流行病学调查提示:58-84%的成年工作者均受到不同程度的腰椎疾患的困扰,如腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等。 随着微创手术的理念不断深入人心,以较小的创伤获得最佳的临床疗效是当今外科手术的追求目标。脊柱内镜技术历经一系列的发展历程,目前已成为脊柱外科最微创的技术之一。手术适应症也从最初单纯治疗腰椎间盘突出症,到现在能够处理部分轻度或中度以根性疼痛症状为主的腰椎管狭窄症...