2019-10-27 14:35:04 热度:

跟骨骨折内固定,如何避免皮肤坏死?

跟骨骨折外侧入路是最常用的手术方式,据报道大约有25%的患者会出现边缘坏死等切口并发症。影响跟骨骨折术后皮肤愈合的因素很多,其中不可控制的因素有跟骨外侧血供特点、损伤的暴力强度、骨折类型和患者自身原因等;医生可以控制的因素有围手术期治疗用药、手术方法的选择、手术技巧等。今天与大家来分享一些避免皮肤坏死的小诀窍:

骨今中外

 

高风险因素

 

糖尿病、吸烟、开放性骨折是最重要的3大高危因素。有多项研究结果建议,对于吸烟者,应该在术前就告知可能出现的不良后果,并且警告其在切口愈合前严禁吸烟。

 

 

软组织评估

 

开放伤口需要仔细观察,确局部情况,特别是内侧载距突下和后方跟腱止点周围的情况。事实上,因压缩产生的软组织损伤经常要比跟骨骨折本身还要严重。定期观察,谨慎查体,对于早期发现骨筋膜室综合征是十分有意义的。它可以表现为与损伤不相符的逐渐加剧的疼痛;足部远端感觉功能的改变,伴或不伴伸趾运动疼痛。

 

闭合性骨折有两种情况需要引起重视:

 

1.移位明显的骨折块顶压其表面的皮肤,局部苍白,必须尽早复位,减除压迫。舌状骨折、跟骨结节撕脱骨折尤其需要注意。

 

2.水泡:软组织水疱通常出现在受伤最初的24小时之后,这些水疱一般是浆液性的或出血性的。 血性水泡意味着更深层的软组织损伤,做手术切口时注意避开;非血性水泡虽然代表相对浅表的损伤,但这两者都是较严重的软组织损伤,必须重视。

 

 

伤后3天,肢体肿胀明显,术区皮肤可见巨大血性水泡

 

应采用非粘连的纱布敷料覆盖。如果水泡破裂、真皮层暴露,应清除表皮层,创面用抗菌软膏,如磺胺嘧啶银,预防继发性的细菌定植,直到创面再上皮化。

 

而遇见水泡就要戳破放水的,请打住吧。因为水泡表皮破裂后,失去天然屏障,容易导致细菌定植,增加感染风险。

 

 

手术时机选择

 

跟骨骨折多为高能量损伤,软组织挫伤严重,皮肤本身条件不好。可以见到足跟部局部皮肤瘀斑肿胀严重。可在伤后12~24小时内施行,此时软组织水肿较轻;但通常都建议推迟10~17天。一般来说肿胀消退,皮纹试验阴性(即外翻、背伸踝关节,足跟外侧皮肤出现致密而细的皱纹,说明肿胀已消退)时是较好的手术时机。而如果超过21天,骨折就开始愈合,手术时机也不理想。

 

伤后14天,肿胀消退,术区皮肤可见皱褶

 

术前应对肿胀的措施:

 

1.妥善固定,避免骨折断端进一步激惹软组织加重损伤,如石膏、支具等。鼓励前足和中足适当活动,以利于消肿。2.早期冰敷患足,弹力加压包扎或气动间歇加压泵,48h后予中药或中成药活血消肿治疗,同时抬高患肢,使用甘露醇脱水消肿,改善皮肤条件。

 

 

手术切口选择

 

1.切口周围的血供分布足外侧皮肤软组织的血供主要由腓动脉穿支提供,尤其值得注意的是,皮肤的血供直接来自其深层的软组织。足跟脂肪垫则由胫后动脉内侧分支滋养(图3)。理想的手术切口应该正好位于两个不同血供分布区域的分水岭。

 

 切口周围血液分布

 

2.切口设计跗外侧动脉在行程中紧贴骰骨背侧面行至第五跖骨底附近,当跟骨前突骨折时,常规的标准切口末端已满足不了复位与固定的要求,更多的术者更愿意将切口远端弧向足背并延长切口以扩大。我们建议切口“水平臂”远端不可过高过远,术中此处应避免锐性剥离,最好能寻及该血管并予以保护。我们一般选择延长的外侧L型切口。切口起始于外踝上3~5cm,沿跟腱前缘纵行向下至足背皮肤和足底皮肤交界处,转向平行向前,至第5跖骨基底近侧1cm。建议跟骨外侧切口的近端垂直臂偏向跟骨结节前方5~7mm处;跟骨外侧切口水平臂应该位于足外侧皮肤和足底皮肤交界处,略偏足底处;注意拐角处角度大于95°~100°,在跟骨外侧全层切开皮下、骨膜,并将软组织全层翻向足背。对跟骨体后关节面后方的“后窗”和跟骰关节处的暴露避免锐性剥离

 

 皮肤切口设计

 

 

术中皮瓣及神经的保护

术中微创操作,在跟骨外侧切口中间部分行锐性分离,皮肤与皮下组织一次切开,形成全厚皮瓣,直接行骨膜下剥离以保护皮肤的血运。2~3根直径2mm的克氏针打入外踝、距骨,向上折弯,保护皮瓣,牵开软组织,避免软组织的反复牵拉。不必常规予克氏针打入骰骨,因为骨折涉及跟骰关节面的不多,减少皮瓣牵拉。如果术中过多的剥离和牵拉皮瓣。由于剥离面积较大皮瓣,转折处及下缘血供较差,加之操作过程中过度牵拉,极易造成缺血、坏死、感染。外侧切口一旦损伤腓肠神经,将会增加创口不愈合的可能性。术中应避免锐性剥离,保护好腓肠神经及其伴行血管。同时其附带的营养血管可以承担皮瓣的一部分血供。如果术后发现神经损伤,则应加强神经营养治疗。

 

自两部分切口的交汇处向深部切开,直达骨面,向前上方做骨膜下分离,形成全厚骨膜皮瓣。

 

掀起跟腓韧带、腓骨肌支持带及其腱鞘,注意保护腓骨肌腱鞘和腓肠神经。向近端分离显露跟骨体和距下关节。

 

缝合拆线技巧及引流处理

1.缝合避免全层缝合,分皮下和皮肤两层间断缝合创口,缝合皮下组织时,打结不要在上面,可以让线结在皮下组织下方,先对合好转弯处,转弯处皮下组织对合不好是造成皮肤缺血坏死的重要因素,同时要采取无张力缝合技术。

 

推荐Allgöwer-Donati法缝合创口,如下图所示。

Allgöwer-Donati缝合与传统的外翻缝合类似,但创口一侧的缝线不穿出表皮。

 



美国学者2008年曾进行过一项高质量研究,比较以上4种缝合方法,结果发现,Allgöwer-Donati法对表皮血供影响最小,而保持的张力最高。

 

2. 引流术后切口两端放置二根小儿头皮针管作引流条,避免放置在切口转弯处,用厚敷料加压包扎,充分引流,防止血肿形成。术后视引流情况决定何时拔除引流条。

 

外侧皮缘下放置引流

 

3. 拆线避免早期拆线,一般可以2~3周以后拆,先间断拆除两端的缝线,转弯拐角处要晚些拆线。在此期间不应该活动,以减轻皮瓣下的剪切力。

 

 

术后遵照皮瓣处理原则及植骨

术后不要使用止血药,可以使用活血药,必要时使用解痉药如婴粟碱等。注意切口引流通畅,及时清除切口内积血,及时更换敷料,保持切口干燥,术后抬高患肢。必要时应用烤灯照射,增加局部温度,可促进足跟部有效血循环增加,促进切口愈合。关于术中是否植骨的问题存在争议,一些学者认为跟骨为网状多孔结构(松质骨为主),血循环丰富,内固定只要对皮质区域达到较好对位,留下的小间隙无需植骨,而且植入的骨块不易稳定,可发生移位压迫神经和肌腱。也有人认为跟骨骨折复位后造成跟骨体较大骨缺损,植骨既可以促进骨折愈合,又对复位关节面及骨折块起到支撑作用,便于复位后固定,防止继发性跟骨体塌陷。

如何避免内固定皮肤坏死跟骨骨折

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